(4).住宅火災保險八折優待.
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汽車保險保戶資料表
＊ 請您填妥後，利用下列方式將您的資料表交給我們，即使您的保險尚未到期，
＊ 也請您先填寫資料表。在您保險到期日前，我們將會主動與您聯繫，
＊ 提供保險建議及保險費報價，經您同意投保後，即可享受此專案的專屬服務，
＊ 謝謝您的合作與支持!
【資料表繳回方式】
(1).請傳真至:(03)422-3884 呂芳儀 小姐
(2).e-mail:28789@firstins.com.tw
(3).專案電話:(03)426-2666 # 3272
(4).手機號碼:0933-052-289
******************以下為本人及車籍資料，本人願意加入此專案***************
申請人資料 | 車籍資料(請參照行車執照) |
姓 名 | | 牌照號碼 | |
服務單位 | | 車輛種類 | [ ]自小客 [ ]自小貨 |
聯絡電話 | (公司) | 廠牌名稱 | |
(家庭) | 出廠日期 | 西元[ ]年[ ]月 |
(手機) | 型 式 | |
車主姓名 | | 排 氣 量 | [ ]C.C. |
性 別 | [ ]男 .[ ]女 | 引擎/車身號碼 | |
婚姻狀況 | [ ]已婚 [ ]未婚 | 發照日期 | 中華民國 年 月 日 |
出生日期 | 中華民國 年 月 日 | 保險期間 | 中華民國 年 月 日起 |
身份證字號 | | 中華民國 年 月 日止 |
傳真號碼 | ( ) | | |
連絡地址 | | | |
| | |
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