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桃園市教育產業工會公益救助基金申請表

編號:     

申請人姓名

 

身份證   字號

 

申請  日期

 

所屬學校

_______________

      

學校 地址

□□

 

監護人姓名

 

身份證   字號

 

聯絡  電話

 

監護人簽章

 

監護人地址

□□

 

代申請教師

 

聯絡  電話

(請填行動電話方便連絡)

會員卡號 

 

急難事由:(※需附證明文件)

 

家中經濟狀況:(重要,請務必詳加描述,尤其急難事由所衍生的賠償或撫卹等)

 

 

學校支會(長)核(簽)章

 

桃園市 教育產業工會

 

 

核准金額

 

核准日期

 

 

填表說明:代學生申請時才需詳填監護人、班級、代申請教師等欄。本表不敷使用時,請自行影印

※申請說明

1、請務必填寫代申請老師聯絡電話,以便您的申請表格有遺漏時能在最快時間聯絡到您。

2、請附證明文件,除證明關係之戶口名簿影本或謄本外,另因申請事由不同,所需附文件如下:
(1)
重大傷病需附病歷影本。
(2)
死亡需附死亡證明。

   (3)其他證明文件。(如低收入戶證明等)

   以上文件備妥寄至桃園市教教育產業工會即可。

3本基金補助對象為本會會員或會員之學生,其家中遭逢重大變故造成家庭經濟困頓陷於急難者。

  家中遭逢重大變故者皆需慰問,但不一定皆需慰問救助金。

4、救助金由本會專人送達。

5如有疑問請與本會聯絡。Tel034583860Fax034583672

 

 


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