申請人姓名

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※申請人加入本會日期是否超過90日？ 是□ 否□

事件陳述：(請就事件發生之人、事、時、地、物重點描述，並附上法院案號之相關文件)










                                                   申請人簽名：

學校

支會

核章

桃園市教育產業工會核章

核准金額

核准日期