遺失證明

本社有限責任桃園縣立××國小員生消費合作社，因遺失78年10月15日有限責任桃園縣機關學校員工消費合作社聯合社發放之股票存根，認購20股，計新台幣貳仟元，號碼桃消聯社股字第×××號遺失，特此證明，今憑遺失證明申請退社並領回股金新台幣貳仟元整。

社名：有限責任桃園縣立××國小員生消費合作社

理事主席：

中  華  民  國    九 十 六    年    五    月    九    日