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桃 園 縣 教 師 申 訴 評 議 委 員 會 申 訴 書
申訴人姓名		身分證明文件號碼
出生年月日		服務學校及職稱
住居所			電話：
代理人代表人姓名	（無代理人或代表人者免填）
出生年月日		身分證明文件號碼
住居所			電話：
原措施之學校（或主管教育行政機關）：
收受（或知悉）措施之年月日：
壹、申訴之事實及理由：（文字書寫自行依需求增加列）
貳、希望獲得之具體補救：（文字書寫自行依需求增加列）
參、就本申訴事件有無提起訴願、訴訟：
□ 無
□ 有（請說明         ）
肆、提起申訴之年月日：
伍、檢附原措施文書、有關之文件及證據（列舉於下，並裝訂如附件）
一、原措施文書
二、有關之文件及證據
自行依需求增加列
此致
桃園縣教師申訴評議委員會
申訴人          （簽名或蓋章）
代理人代表人            （簽名或蓋章）
中     華     民     國       年      月      日
備註： 1、本申訴書各項，依教師申訴評議委員會組織及評議準則第12條規定臚列。提起申訴不合規定者，受理之申評會依前述準則第13條規定，得通知申訴人於20日內補正。屆期未補正者，申評會得逕為評議。 2、依上開準則第33條規定，申訴、再申訴說明及應具備之書件應以中文書寫；其書件引述外文者，應譯成中文，並應附原外文資料。因申訴、再申訴所提出之資料，以錄音帶、錄影帶、電子郵件提出者，應檢附文字抄本，並應載明其取得之時間、地點，及其無非法盜錄、截取之聲明。