桃園縣  九十五  年度         國民小學教師縣內介聘申請表

網路志願填選認證碼:                                                    中華民國   年   月     日填

申請人姓名

性 別

 民國        年        月        日生

身分證字號

最高

學歷

電   話

學校

現任教班別

 □ 普通班

 □ 特教            班

住址

住家

手機

初任日期

      年       月       日

現職到職日期

      年        月        日

教師證書

字  號

□  一般或特殊地區教師

                   字                  號

 □  特殊教育教師 □ 資優         字             號

□ 身障         字             號

教師介聘

班  別

□  一般或特殊地區國小普通班

 國小特殊教育身心障礙類：

    □ 啟智班  □ 啟聰班  □ 資源班 □ 不分類巡迴班

 國小特殊教育資賦優異類：

    □英語  □ 舞蹈   □音樂   □美術   □體育

項   目

內                                    容

給 分 標 準

自填

得分

校長

核章

核定

分數

審查人

簽章

年   資

1.在本校 (一般地區)連續服務積滿         年

2.在本校 (偏遠地區)連續服務積滿         年

3.在本校 (特殊偏遠地區)連續服務積滿     年

每滿一年給2分

每滿一年給3分

每滿一年給4分

考   績

本 校 歷 年 之 考 核

1.四 條 一 款         次

2.四 條 二 款         次

3.四 條 三 款         次

每次給 2 分

每次給 1 分

每次給 1 分

獎   懲

在 本 校

歷 年 平

時 記 錄

獎

獎    狀                 紙

嘉    獎                 次

記    功                 次

記 大 功                 次

每紙給 1 分

每次給 1 分

每次給 3 分

每次給 9 分

懲

申    誡                 次

記    過                 次

記 大 過                 次

每次減 1 分

每次減 3 分

每次減 9 分

進  修

研習

在現職任內參加教育部（廳）、本縣辦理或委託學校或其他機構舉辦國民教育有關之教師研習或教育專業訓練

1.受訓一週以上未滿二週者             次

2.受訓二週以上未滿四週者             次

3.受訓四週以上未滿十二週者           次

4.受訓十二週以上未滿六個月者         次

5.受訓六個月以上者                   次

每次給 0.5 分

每次給 1 分

每次給 1.5 分

每次給 2 分

每次給 2.5 分

學分

在現職任內參加教育部認定之大專院校進修並取得教育學分證明書（成績單及進修學位學分證明書不採計） 計進修取得          學分

每學分給0.2分

特殊事項

女性教師因結婚或生活不便經查明屬實者：

1.服務於偏遠地區學校者

2.服務於特殊偏遠地區學校者

加 2 分

加 4 分

積     分     總      計

學校審查意見

符合縣內介聘各項規定並無教師法第十四條第一項各款情事之一者，同意其申請參加縣內介聘。

人事人員：                  (簽章)             校  長：                        (簽章)

                                          申請人：                        (簽 章)