申 請 日 期

年       月       日

備註

會員學校   名        稱

申請會員   姓        名

聯絡    電話

原會員卡   卡        號

新會員卡   卡        號

(此欄不用填寫)

遺失申請說明：

 申請會員簽名：                 

                             學校支會長簽名：                 

注意事項：

1.申請補發會員卡，酌收工本費新台幣貳佰元整。

2.第一次申請補發金額為新台幣貳佰元，第二次(含)以後申請補發者，繳納金額為每次新台幣壹仟貳佰元。

3.遺失會員卡者，將於本會網頁公告其遺失之卡號。

4.若有任何相關問題，請洽桃園縣教育產業工會。
  電話：281-1588，281-3100  傳真：281-1996。