桃園市教育產業工會公益救助基金申請表

編號：　　　　　

申請人姓名				身份證   字號					申請  日期
所屬學校 班 級		_______________ 年       班		學校 地址		□ □□
監護人姓名				身份證   字號					聯絡  電話
監護人簽章				監護人地址		□ □□
代申請教師				聯絡  電話		(請填行動電話方便連絡)		會員卡號  碼
急難事由：(※需附證明文件)
家中經濟狀況：(重要，請務必詳加描述，尤其急難事由所衍生的賠償或撫卹等)
學校支會(長)核(簽)章			桃園市 教育產業工會 核  章				核准金額
							核准日期

填表說明：代學生申請時才需詳填監護人、班級、代申請教師等欄。本表不敷使用時，請自行影印

※申請說明

1、請務必填寫代申請老師聯絡電話，以便您的申請表格有遺漏時能在最快時間聯絡到您。

2、請附證明文件，除證明關係之戶口名簿影本或謄本外，另因申請事由不同，所需附文件如下：
(1)重大傷病需附病歷影本。
(2)死亡需附死亡證明。

   (3)其他證明文件。(如低收入戶證明等)

   以上文件備妥寄至桃園市教教育產業工會即可。

3、本基金補助對象為本會會員或會員之學生，其家中遭逢重大變故造成家庭經濟困頓陷於急難者。

  家中遭逢重大變故者皆需慰問，但不一定皆需慰問救助金。

4、救助金由本會專人送達。

5、如有疑問請與本會聯絡。Tel：（03）4583860，Fax：（03）4583672